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(一)发病原因
窒息的本质是缺氧,凡能造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的因素均可引起窒息,一种病因可通过不同途径影响机体,也可多种病因同时作用。新生儿窒息多为产前或产时因素所致,产后因素较少。常见病因如下:
1.孕母因素
(1)孕母缺氧性疾病:如呼吸衰竭、发绀型先天性心脏病、严重贫血及CO中毒等。
(2)胎盘循环障碍的疾病:如充血性心力衰竭、妊娠高血压综合征、慢性肾炎、失血、休克、糖尿病和感染性疾病等。
(3)其他:孕母吸毒、吸烟或被动吸烟、或孕母年龄≥35岁、<16岁及多胎妊娠等其胎儿窒息发生率高。
2.胎盘异常如前置胎盘、胎盘早剥和胎盘功能不全等。
3.脐带异常如脐带受压、过短、过长致绕颈或绕体、脱垂、扭转或打结等。
4.分娩因素如难产,高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利;产程中麻醉药、镇痛药及催产药使用不当等。
5.胎儿因素
(1)早产:早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等。
(2)畸形:各种畸形如后鼻孔闭锁、喉蹼、肺膨胀不全、先天性心脏病及宫内感染所致神经系统受损等。
(3)呼吸道阻塞:胎粪吸入致使呼吸道阻塞等。
(二)发病机制
由于各种病因导致窒息,则出现一系列病理生理变化:
1.窒息后细胞损伤缺氧可导致细胞代谢及功能障碍和结构异常,甚至死亡,是细胞损伤从可逆到不可逆的演变过程。不同细胞对缺氧的易感性各异,以脑细胞最敏感,其次是心肌、肝和肾上腺细胞,而纤维、上皮及骨骼肌细胞对缺氧的耐受性较高。
(1)可逆性细胞损伤:细胞所需能量主要由线粒体生成的ATP供给。缺氧首先是细胞有氧代谢即线粒体内氧化磷酸化发生障碍,使ATP产生减少甚至停止。由于能源缺乏,加之缺氧,导致细胞代谢、功能和形态异常:
①葡萄糖无氧酵解增强:无氧酵解使葡萄糖和糖原消耗增加,易出现低血糖;同时也使乳酸增多,引起代谢性酸中毒。
②细胞水肿:由于能源缺乏,钠泵主动转运障碍,使钠、水潴留。
③钙向细胞内流:由于钙泵主动转运的障碍,使钙向细胞内流动增多。
④核蛋白脱落:由于核蛋白从粗面内质网脱落,使蛋白和酶等物质的合成减少。本阶段如能恢复血流灌注和供氧,上述变化可完全恢复,一般不留后遗症。
(2)不可逆性细胞损伤:长时间或严重缺氧,将导致不可逆性细胞损伤。
①严重的线粒体形态和功能异常:不能进行氧化磷酸化、ATP产生障碍,线粒体产能过程中断。
②细胞膜严重损伤:丧失其屏障和转运功能。
③溶酶体破裂:由于溶酶体膜损伤,溶酶体酶扩散到细胞质中,消化细胞内各种成分(自溶)。此阶段即使恢复血流灌注和供氧,上述变化亦不可完全恢复。存活者多遗留不同程度的后遗症。
(3)血流再灌注损伤:复苏后,由于血流再灌注可导致细胞内钙超载和氧自由基增加,从而引起细胞的进一步损伤。
2.窒息发展过程
(1)原发性呼吸暂停(primary apnea):当胎儿或新生儿发生低氧血症、高碳酸血症和酸中毒时,由于儿茶酚胺分泌增加,呼吸和心率增快,机体血流重新分布即选择性血管收缩,使次要的组织和器官如肺、肠、肾、肌肉、皮肤等血流量减少,而主要的生命器官如脑、心肌、肾上腺的血流量增多,血压增高,心输出量增加。如低氧血症和酸中毒持续存在则出现呼吸停止,称为原发性呼吸暂停。
(2)继发性呼吸暂停(secondary apnea):若病因未解除,低氧血症持续存在,肺、肠、肾、肌肉和皮肤等血流量严重减少,脑、心肌和肾上腺的血流量也减少,可导致机体各器官功能和形态损伤,如脑和心肌损伤,休克、应激性溃疡等。在原发性呼吸暂停后出现几次喘息样呼吸,继而出现呼吸停止,即所谓的继发性呼吸暂停。
两种呼吸暂停的表现均为无呼吸和心率低于100次/min,故临床上难以鉴别,为了不延误抢救时机,对生后无呼吸者都应按继发性呼吸暂停认定并进行处理。
3.窒息后血液生化和代谢改变在窒息应激状态时,儿茶酚胺及胰高血糖素释放增加,使早期血糖正常或增高;当缺氧持续,动用糖增加、糖原贮存空虚,出现低血糖症。血游离脂肪酸增加,促进钙离子与蛋白结合而致低钙血症。此外,酸中毒抑制胆红素与白蛋白结合,降低肝内酶的活力而致高间接胆红素血症;由于左心房心钠素分泌增加,造成低钠血症等。
预防
1.围产保健加强围产保健,及时处理高危妊娠。
2.胎儿监护加强胎儿监护,避免和及时纠正宫内缺氧。对宫内缺氧胎儿,可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水的程度,或在胎头露出宫口时取胎儿头皮血进行血气分析,以估计宫内缺氧程度。PG和SP- A在接近出生前偏低,或L/S、PG、SP-A均很低,发生RDS的危险性非常高。须积极采取措施。
3.避免难产密切监测临产孕妇,避免难产。
4.熟练掌握复苏技术培训接产人员熟练掌握复苏技术。
5.配备复苏设备医院产房内需配备复苏设备,高危妊娠分娩时必须有掌握复苏技术的人员在场。临床复苏时应予注意,气道未清理干净前(尤其是胎粪污染儿),切忌刺激新生儿使其大哭,以免将气道内吸入物进一步吸入肺内。
预后
有关预后的评估有众多依据可供参考(如下表:新生儿窒息预后评估参考依)。近年已有不少利用新生儿行为神经测定(NBNA)、生化指标、血清酶活性、脑电图、B超,CT甚至磁共振等技术作为评估预后的报道,其中最为基层实用的当属NBNA。