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(一)治疗
复苏(resuscitation)必须分秒必争,由产、儿科医生合作进行。
1.复苏方案采用国际公认的ABCDE复苏方案:A(airway)清理呼吸道、B(breathing)建立呼吸、C(circulation)恢复循环、D(drugs)药物治疗、E(evaluation and environment)评估和环境(保温)。其中评估和保温(E)贯穿于整个复苏过程中。
执行ABCD每一步骤的前后,应对评价指标即呼吸、心率(计数6s心率然后乘10)和皮肤颜色进行评估。根据评估结果做出决定,执行下一步复苏措施。即应遵循:评估→决定→操作→再评估→再决定→再操作,如此循环往复,直到完成复苏。
严格按照A→B→C→D步骤进行复苏,其顺序不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏,少数则需要A、B及C步骤,仅极少数需要A、B、C及D步骤才可复苏。复苏过程中应用纯氧。也有用空气进行正压通气复苏成功的报道。复苏过程中应注意下述几点:
(1)清理呼吸道和触觉刺激后30s仍无自主呼吸,应视为继发性呼吸暂停,即刻改用正压通气。
(2)复苏过程中禁用呼吸兴奋剂。
(3)复苏过程中禁用高张葡萄糖,因为应激时血糖已升高,给予高张葡萄糖可增加颅内出血发生的机会,同时糖的无氧酵解增加,加重代谢性酸中毒。
(4)通气改善前不用碳酸氢钠,避免CO2产生增多,加重呼吸性酸中毒。
2.复苏步骤将出生新生儿置于预热的自控式开放式抢救台上,设置腹壁温度为36.5℃。用温热毛巾揩干头部及全身,以减少散热;摆好体位,肩部以布卷垫高2~3cm,使颈部轻微仰伸,然后进行复苏。
(1)清理呼吸道(A):如羊水清或稍浑浊,应立即吸净口和鼻腔的黏液,因鼻腔较敏感,受刺激后易触发呼吸,故应先吸口腔,后吸鼻腔,见图1;如羊水混有较多胎粪,于肩娩出前即开始吸净口腔和鼻腔,在肩娩出后,接生者双手紧抱其胸部,复苏者应立即气管插管,吸净气道内的胎粪,然后再建立呼吸。
【实验室检查】
1.血气分析为最主要实验室检查。患儿呼吸治疗时必须测定动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和pH值。发病早期,PaO2<6.5kPa (50mmHg),PaCO2>8kPa (60mmHg),pH<7.20,BE<-5.0mmol/L,应考虑低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒,经吸氧或辅助通气治疗无改善,可转为气道插管和呼吸机治疗,避免发生严重呼吸衰竭。一般在开始机械通气后1~3h,以及随后2~3天的每12~24小时,需要检查动脉血气值,以判断病情转归和调节呼吸机参数,以保持合适的通气量和氧供。
2.血清电解质测定常有血清钾、钠、氯、钙、磷、镁和血糖降低。检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。根据病情需要还可选择性测血糖、血钠、钾、钙等。早期血糖正常或增高,当缺氧持续时,出现血糖下降。血游离脂肪酸增加,低钙血症。间接胆红素增高,血钠降低。
3.PG和SP-A可以作为判断肺成熟的辅助指标,两者在接近出生前偏低,提示肺不成熟。在肺不成熟的胎儿,如果L/S、PG、SP-A均很低,发生RDS的危险性非常高。测定气道吸出液、或出生后早期胃液的以上指标,也可以辅助判断RDS治疗效果及转归。也有研究应用显微镜微泡计数法,检测气道清洗液或胃液中微小气泡与大气泡比例,间接判断内源性肺表面活性物质含量与活性,可有助于床旁快速判断RDS疾病程度和治疗效果。
【辅助检查】
1.X线检查胸部X线可表现为边缘不清,大小不等的斑状阴影,有时可见部分或全部肺不张,灶性肺气肿,类似肺炎改变及胸腔可见积液等。
2.心电图检查P-R间期延长,QRS波增宽,波幅降低,T波升高,ST段下降。
3.头颅B超或CT能发现颅内出血的部位和范围。
4.羊膜镜检对宫内缺氧胎儿,可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水的程度,或在胎头露出宫口时取胎儿头皮血进行血气分析,以估计宫内缺氧程度。