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主要症状为一般结核中毒症状及局部症状。慢性中毒症状为长期不规则低热、食欲减退、消瘦、容易疲劳、睡眠不安、情绪不稳等。局部胃肠道症状有恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀、腹痛等,其中以腹痛为最常见。腹痛可为经常持续的轻度钝痛;但更类似绞痛。腹痛多位于脐周或腹部深处,多在左上腹或右下腹,因此有被误诊为急性阑尾炎而做手术者。视诊和触诊可见腹壁轻度紧张和膨隆,触诊可发现典型的压痛点,常在右下腹相当于阑尾炎点处,或在左上腹内带相当于第2腰椎水平即肠系膜根处。有时可触到1个或多个肿大淋巴结,小如蚕豆,大可似手拳,有压痛。触诊应在清晨空腹清洗灌肠后进行。肿大淋巴结有时可引起压迫症状:压迫门静脉使回流受阻,产生腹水及腹壁静脉扩张;压迫下腔静脉可引起下肢水肿;压迫胸导管可引起乳糜性腹水;压迫幽门可致幽门狭窄;压迫肠道可引起不全性肠梗阻。此外,患儿往往有黄或白厚舌苔,表示消化功能不好。有时呈高度过敏,如反复出现疱疹性结膜炎等。
诊断可根据结核病接触史、结素试验阳性、临床症状、腹部深触诊及直肠探查等决定。腹部X线平片可发现钙化灶,在本病慢性演变及反复恶化过程中,对确诊有帮助。
1.涂片与培养从浆膜腔液中找到抗酸杆菌是诊断结核病的重要手段,但阳性率低,仅20%~30%。此外,尚可将标本接种豚鼠做结核菌培养,结核菌生长缓慢,4~6周后才出现典型病理改变。近年来应用的Bactec460快速培养鉴定系统,采用有放射性营养物(14C棕榈酸)为底物的7H12分枝杆菌培养基,结核菌生长期可缩短至1~3周,检测结核杆菌需9天,可鉴别结核杆菌与非结核分枝杆菌,药敏试验另需3~5天。1991年应用双相培养技术Rocheseptichek-AFB系统快速分离结核杆菌,可在2~4周出报告。抗酸菌L型菌是细胞和菌落形态的一种变异,用常规方法难于培养,抗酸染色不易被发现。国内应用改良的胰胨大豆蛋白琼脂培养基(TSA-L)、快速蛋白胨琼脂牛血清培养基、羊血培养基分离培养L型结核杆菌,1998年报道在260例复治、难治肺结核病人中培养出L型结核杆菌,阳性率29.6%。
2.结核杆菌抗体检测过去用天然抗原PPD等检测抗体(PPD-IgG、PPD- IgM),敏感性及特异性均差。近十余年来由于制备了结核杆菌的纯化或半纯化的抗原,使结核杆菌特异性抗体检测有了显著进展。目前常用的抗原有半纯化的结核杆菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半纯化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂类(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;纯化的抗原有结核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a结核杆菌抗原)、重组38kDa结核蛋白。
(1)酶联免疫吸附试验(ELISA):用于检测结核病人血清、脑脊液及浆膜腔液中的抗结核抗体,可作为辅助诊断指标。应半纯化抗原的ELISA的敏感性为65%~85%,对痰涂片阴性的肺结核敏感性为53%~62%,对肺外结核病敏感性为34%~40%,特异性95%。应用38kDa纯化抗原的ELISA检测抗体,敏感性为73%,对痰涂片阴性的肺结核敏感性为70%,特异性98%。应用抗原5的ELISA检测结核性脑膜炎患者脑脊液中特异性抗体,敏感性70%,特异性100%。
(2)酶联免疫电泳技术(ELIEP):是将ELISA与电泳结合起来的一项免疫技术,是各种结核病辅助诊断的血清学方法。
3.结核杆菌抗原检测应用ELISA、乳胶凝集试验、反向被动血凝试验等方法检测体液中的结核杆菌抗原。如应用ELISA方法检测脑脊液中的结核杆菌34kDa细胞浆蛋白(抗原5)以诊断结核性脑膜炎,敏感性80%,特异性100%。用双抗体夹心ELISA方法检测脑脊液、腹水、胸腔积液中的结核杆菌43kDa免疫显性抗原,敏感性100%,特异性96%。应用协同凝集试验测定脂阿拉伯甘露聚糖抗原,敏感性85%~90%,特异性93%。应用免疫印迹技术(Western blot)检测结核杆菌抗原,敏感性89.7%,特异性95.7%,对肺外结核、痰涂片阴性肺结核病有诊断意义。
4.结核杆菌结构成分测定应用气相色谱-质谱分析的方法,检测血清、脑脊液中结核杆菌的菌体结构成分,即结核硬脂酸(10-甲基十八烷酸),具有较高的特异性及敏感性。应用频率脉冲电子捕获气相色谱法测定脑脊液中结核杆菌的羧酸,敏感性95%,特异性91%,但所需设备及技术复杂、昂贵。
5.分子生物学检查
(1)DNA探针分子杂交:DNA探针方法检测临床标本的敏感性不高,标本中细菌数1万/ml时才呈阳性。用吖啶酯(acridinium ester)标记的基因探针技术及化学发光测定系统取代酶标显色系统,可提高敏感性,能鉴定多种分枝杆菌,快速检测结核杆菌。应用细菌荧光酶检测杂交信号,可提高敏感性100倍。
(2)聚合酶链式反应(PCR):选择性地扩增对结核杆菌复合物有特异性的MPB64蛋白质的编码基因片段,能将此极微量的DNA样品放大几十万倍以上,数小时可得结果,快速、敏感、特异性强。但较易产生假阳性和假阴性结果。应用PCR扩增结核杆菌特异性插入序列IS6110,检测痰标本,阳性率93%,假阳性率2.9%。国内马路应用巢式PCR测定病理标本、痰标本等的结核杆菌DNA,无假阳性。有人应用巢式PCR检测结核病人外周血单个核细胞中结核杆菌的特异性重复插入序列IS6110,阳性率64%,高于痰涂片的32%与痰培养的35%。 (3)DNA指纹技术:分析细菌染色体的限制性内切酶酶切片段的特异性带谱如DNA插入序列IS6110,以鉴定菌株,用于流行病学研究。
(4)结核杆菌耐药基因检测:应用PCR-单链构象多态性(PCR-SSCP)分析、PCR-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA序列测定,研究结核杆菌耐药基因。
(5)基因芯片(gene chip)技术:将许多DNA探针以一定顺序及排列方式固定于固相载体上,构成探针矩阵,与待测DNA杂交,可同时获得大量基因信息。1999年美国研制了测定分枝杆菌种间多态性的16SrRNA基因芯片,用于鉴定结核杆菌与其他非结核分枝杆菌。另一种为分析耐药结核菌株rpoB基因型的基因芯片,用于分析rpoB基因突变。
6.血沉结核病活动期血沉可以加快。抗结核治疗后,血沉逐渐下降,则更说明原来有活动性病变。血沉检查无特异性,血沉正常不能除外活动性结核。
腹部X线平片中多发性、大小不一的钙化灶对确诊有帮助。在鉴别诊断中应与肠系膜淋巴结炎、急慢性阑尾炎、肠梗阻等区别,腹腔如有巨大包块应与淋巴肉瘤、神经纤维瘤鉴别。B超可见肿大的淋巴结或腹水。