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1.继发性多继发于伴有组织萎缩,细胞坏死的慢性感染性疾病。如慢性骨髓炎、支气管扩张症。亦可并发于结核病、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎或局限性回肠炎的长期过程中。淀粉样蛋白沉积于肝脏,往往先有肝脏肿大,但不发生黄疸,到晚期脾、肾也都增大,偶见腹水及水肿,消瘦异常显著。面色如大理石,指、趾有时呈杵状,血压正常。
肾淀粉样变性,主要表现为蛋白尿,特别是尿白蛋白含量增高,而球蛋白常为本-周蛋白。可出现肾病综合征的水肿,严重者肾功能损害或肾功能衰竭。
淀粉样物质沉积在自主神经和肾上腺可出现直立性低血压;沉积在肾小管出现肾小管酸中毒症状,生长缓慢,多饮多尿。如病变在近端肾小管可引起Fanconi综合征。
局限性淀粉样变性,淀粉样物沉积于鼻咽部、下呼吸道和皮肤等部位,可有相应症状。
2.原发性原发性患者很少见,往往有再发性不规则波状发热,因多见于地中海沿岸,又称家族性地中海热(families mediterranean fever)。尚有腹痛、胸痛及关节痛等症状,或有肝脾肿大、荨麻疹、耳聋及多发性神经炎症状。有些家族性病例还可出现慢性胃肠症状、嘶哑以及自主神经功能障碍。也可有突眼,眼肌麻痹、玻璃体混浊,瞳孔变形甚至失明。如果病变涉及气管可因淀粉样物质继续沉着而使呼吸道狭窄,出现咳嗽、气促和喘息,甚至可合并感染及咯血。
淀粉样蛋白的沉积在儿童期有时尚不明显,如临床出现原因不明的蛋白尿,末梢神经障碍,心功能不全、肝脾肿大及视力障碍等,同时有家族阳性病史时,应考虑有本病的可能性,结合相应的实验室检查即可确诊。
淀粉样变性之实验室检查各指标几乎都无特异性。
1.外周血血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板一般正常,仅11%患者血红蛋白<100g/L,此与骨髓瘤者累及骨髓、肾功能不全或胃肠道失血有关。约9%的患者其血小板数>500×109/L。由于淀粉样物沉淀导致脾功能减退所致。
2.生化检查约25%患者有碱性磷酸酶增高,除考虑肝脏受累外,更多地认为是充血性心力衰竭所致。转氨酶胆红素在正常范围内,仅约3%患者可见增高,如有明显增高则常提示疾病已届晚期。合并肾病综合征者有半数出现胆固醇升高,29%有三酰甘油升高。另外,5%患者X因子缺陷,但很少引起出血。有20%的患者其血清肌酐≥180μmol/L,而半数患者则完全正常。
3.血清蛋白约一半原发性淀粉样变性患者,其蛋白电泳中可见单克隆蛋白,若进一步作免疫电泳或免疫固定法,则阳性率可达72%。中位M蛋白14g/L(M蛋白)少数>30g/L,约1/4患者出现丙球蛋白血症。κ/λ为1∶2.3。
4.尿蛋白在一组429例原发性淀粉样变性患者在就诊时73%有尿蛋白。约9%患者其浓缩尿电泳示白蛋白峰。70%患者经免疫电泳或者免疫固定法测得尿中有M蛋白,50%为λ型,23%为κ型,27%为阴性。24 h尿轻链排出量为0.01~6.6g,平均为0.4g,约36%患者>3g/24h。总之,在诊断为原发性淀粉样变性的患者中,约89%其血清或尿中发现M蛋白。
5.血沉增快。
6.刚果红试验怀疑此病时可做刚果红试验:以1%刚果红溶液0.22ml/kg,由静脉注射,在4min及1h后各取静脉血10ml。用双份血清标本做比色检查,可得染剂留存在血清中的百分比。在正常人体内,此染剂由肝脏徐缓排泄,1h最多排泄量为40%。由于患者的淀粉样物迅速吸收刚果红,1h甚至4min后血清标本已失去大部分的染剂,有助于诊断。同时应收集1h后尿液,检查有无染剂。如无染剂则可确定诊断,如带染剂应考虑类脂性肾病而予以鉴别。
1.骨髓涂片60%的原发性淀粉样变性患者其骨髓中浆细胞≤10%,18%的患者其骨髓浆细胞≥20%,平均7%(1%~95%)。而在这些患者中,约30%可见骨髓瘤的骨病变,60%有确切的多发性骨髓瘤之表现。
2.心脏彩色超声心动图显示心肌肥厚及颗粒状强光点。
3.组织活检在光学显微镜下可见无定形物质沉淀于细胞之间,经刚果红染色后在偏振光下呈绿色折光是淀粉样物质的特征。
4.免疫组化检测应用酶标或荧光标记抗λ或抗κ抗体进行免疫组化检查,可证实该淀粉样物质是λ链或κ链。