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(一)治疗
1.一般治疗
(1)护理:应按早产儿加强护理。置婴儿于适中温度的保暖箱内或辐射式红外线保暖床上,用监护仪监测体温、呼吸、心率、经皮测TcO2和TcCO2。还需监测平均气道压。环境温度需保持腹部皮肤温度在36.5℃或肛温(核心或深部温度)在37℃,使体内耗氧量在最低水平。相对湿度以50%左右为宜。经常清除咽部粘液,保持呼吸道通畅。注意液体进入量和营养,可采用静脉高营养液滴入,至能吸吮和吞咽时母乳喂养。
(2)支持治疗:保证营养和液体入量,不能哺乳者用1/5张含钠液60~80ml/(kg·d),第2天以后100~120ml/(kg·d),静脉滴注。使用人工呼吸机者,如果吸入气中水蒸气已饱和,补液量应减少为50~60ml/(kg·d)。
(3)供氧和机械呼吸:为改善缺氧,减少无氧代谢,须供给足够氧气,轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸(CPAP)。如FiO2已达0.8,而PaO2仍在6.65kP(50mmHg)以下则需作气管插管,使用呼吸机。吸气峰压不超过2.9kPa(30cmH2O),平均气道压<0.98kPa(<10cmH2O),呼吸频率25~30次/分,吸气时间(I):(E)=1:1~2FiO2开始时高,以后渐减至0.4。撤除呼吸机时先以加强呼吸(IMV)过渡,每10次呼吸加强一次。也可采用高频率呼吸,用较小潮气量和较高通气频率进行通气,由于某种原因于吸气时间短,故吸气峰压和平均气道压道压均低,胸腔内压亦低,有利于静脉回流,常用的方法是高频喷射通气(HFJV),用鼻管插入新生儿鼻腔1.5~2cm左右,驱动氧压(工作压力)0.125kg/cm2,喷射频率150~300次/分,根据病情持续1~3小时后,与一般鼻塞法供氧交替治疗,至血PaO2能维持7.98kPa(60mmHg)以上,但不超过11.97~13.3kPa(90~100mmHg),则可改用鼻塞法。
2.表面活性物质(PS)替代疗法:PS已成NRDSP的常规治疗,天然PS(包括猪肺、牛肺PS)的第一次剂量120~200mg/kg,第二次和第三次剂量可减到100~120mg/kg,各次间隔约8~12小时,每次将计算出的剂量置于3~5mg/kg生理盐水中备用,将气管暂时脱离呼吸机,再以PS从气管插管直接滴入肺中,滴入时转动婴儿体位,从仰卧位转至右侧位再至左侧位,使药物较均匀进入各肺叶。如气管插管中有一小旁通道,则PS可从小通道中滴入,这样不致影响血氧饱和度的波动。用后1~2小时的呼吸窘迫症状即可减轻,如用合成的Exosurf,剂量为5ml/kg,内含DPPC67mg/kg,有效时间出现较晚,症状约在12~18小时才改善。不论天然或合成的PS治疗效果都是愈早用愈好。天然PS并不增加以后过敏性疾病的发生。
少数婴儿对PS治疗效果不佳,原因是多方面的,①极低出生体重的肺不但功能不成熟,结构上也不成熟,伴有肺发育不良,②重度窒息儿反应极差③存在肺水肿(如PDA左向右分流量大),渗出液中的蛋白质多,拮抗PS。④伴有其他疾病如严重肺炎,故需寻找原因,另加治疗。
3.对症治疗
(1)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱:酸中毒时首选5%碳酸氢钠每次3~5ml/kg,或根据测定的BE和CO2-CP计算:BE×体重(kg)×0.3=Na+HCO3mmol/L,但一天量不超过6~8mmol/kg。高血钠时用3.64%萨姆(氨丁三醇,THAM) 2~3ml/次,静脉注射。高血钾时用25%葡萄糖50mg/kg,并按每3~4g葡萄糖加1U胰岛素,静脉滴注。
(2)控制心力衰竭:用洋地黄快速制剂,如毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K )0.01mg/(kg·次),或毛花苷C(西地兰)每次0.015mg/kg,缓慢静脉注射。动脉导管重新开放者可试用吲哚美辛(消炎痛)每次0.02mg/kg,共用3次,每剂间隔12h;小于2天者,后2剂的剂量减半。
(3)严重缺氧:严重缺氧出现抽搐时,用20%甘露醇每次5ml/kg,静脉注射。
(4)呼吸衰竭:呼吸衰竭时及时用洛贝林(山梗菜硷)或尼可刹米(可拉明)。
(5)抽搐:烦躁和抽搐用地西泮(安定)每次0.2~0.3mg/kg,静脉注射;或苯巴比妥每次5~7mg/kg,肌内注射。
(6)恢复期动脉导管未闭的治疗:可用消炎痛,共用3剂,每剂间隔12小时,首剂0.2mg/kg,第二、第三剂的剂量根据日龄渐增,小于2天者各次0.1mg/kg,日龄2~70.2mg/kg,>8天各为0.25mg/kg。进入途径可静脉滴入,如果经心脏导管直接滴至动脉导管口则疗效更佳,也可口服,但疗效较差。消炎痛的副作用有肾功能减低,尿量减少,血钠降低,血钾升高,停药后可恢复。若药物不能关闭动脉导管,可用手术结扎。
4.预防和控制感染严格消毒隔离制度,选用有效抗生素。由于肺透明膜病不易与B族β溶血性链球菌感染鉴别,故多主张同甘共苦时试用青霉素治疗,剂量20~25万μ/kg·d,分3~4次静滴或肌注。
(二)预后
病死率很高,早期应用加压辅助通气者大多可以存活。存活72h以上者如无严重并发症,患儿常可产生足够的表面活性物质,使病情逐渐好转。以机械通气和呼吸机治疗为主的呼吸治疗和危重监护技术,已经能够使90%以上的RDSN患儿存活,但并发脑室出血者预后恶劣。
【实验室检查】
1.生化方法
一般采用薄层层析法(TLC),在孕末期(3rd trimaster)的开始PC和S的量约相等,至胎龄34周时PC迅速增加,而S却相对稳定或略减少,因此L/S比值升高。此后不久(约胎龄35周时)开始出现PG,一旦出现即迅速上升。因此胎龄34~36周是实验检查的最佳阶段。
(1)L/S比值:L/S≥表示“肺成熟”,1.5~2表示过渡值或可疑,<1.5表示“肺未成熟”。羊水如胎粪污染不严重或系从阴道流出,对检测值影响不大。糖尿病孕妇的L/S值常偏高,有时虽>2,但婴儿仍可发生RDS,因此对糖尿病孕妇不能单靠一种检查,需和其他检查结果(如PG)相互对照,更为可靠。
(2)PG:PG在PS中达到3%时薄层层析即可表达,只要有PG存在即表示“肺已成熟”,它的敏感性很高,但特异性较差(约75%)。
(3)DPPC值:测定值>500mg/dl时表示肺已成熟,但约有10%的受检者虽DPPC已达500~1000mg/dl,仍发生NRDS。
2.泡沫法(foam test)
属于生物物理测定方法。原理是PS有助于泡沫的形成和稳定,而纯酒精则阻止泡沫的形成。方法:取羊水或支气管分泌物0.5~1.0ml,加等量95%酒精,用力摇荡15秒钟,静立15分钟后观察试管液面周围泡沫的形成,无泡沫为(-),≤1/3试管周有小泡沫为(+),>1/3试管周至整个试管周有一层小泡沫(++),试管上部有泡沫层为(+++),(-)表示PS少,可诊断为缺乏征,(+)或(++)为可疑,(+++)表示PS多。本方法为泡沫法中的一管法,还可用4个试管做泡沫法,参阅第三章第三节羊水的生理及功能。
3.胃液振荡试验胃液1ml加95%酒精1ml,振荡15s后静置15min,如果沿管壁仍有一圈泡沫为阳性,可初步除外HMD,阴性则提示本病。假阳性只1%,但假阴性可达10%,抽胃液时间越晚,假阴性越多,因羊水已进入肠道。
4.血液检查血pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高,呈代谢性酸中毒。血钾早期常增高,恢复期利尿后可降低。
【辅助检查】
肺部X线检查应在用正压呼吸前进行,否则萎陷不久的肺泡可以重新张开使胸片无阳性表现。显示RDSN早期的肺部网状细颗粒影和后期的毛玻璃状(白肺)征象,以及相对增强的支气管充气征,伴早产儿胸廓和肺容积偏小特征。按病情轻重可分四级:
1.第一级表现为细粟粒状毛玻璃样阴影,两肺透亮度减低。
2.第二级表现除粟粒阴影外可见超出心影的空支气管影。
3.第三级表现除上述影像外,心缘与隔缘模糊。
4.第四级表现为广泛的白色阴影称“白色肺”,其中有黑色的秃叶树枝状空支气管树影由肺门向外周放射伸展至末梢气道,形成“支气管充气征”。用高压氧通入肺内,X线变化可获改善。
一.B族β溶血性链球菌感染
宫内或娩出过程中感染的B族溶血性链球菌肺炎或败血症,极似肺透明膜病,不易区别,如孕妇有羊膜早破史或妊娠后期的感染史需考虑婴儿有发生B族β溶血性链球菌感染的可能,及时采血作培养以资鉴别,在诊断未明确前宜当作感染性疾病治疗,给青霉素。
二.湿肺
湿肺多见于足月儿,症状轻,病程短,不易和轻型肺透明膜病区别。但湿肺的X线表现不同,可资鉴别。
三.颅内出血
缺氧引起的颅内出血多见于早产儿,表现呼吸抑制和不规则,伴呼吸暂停。另方面,发生NRDS后因缺氧也可引起颅内出血。颅内B超检查可作出颅内出血的诊断。
四.横膈神经的损伤
横膈神经的损伤(或横膈运动功能不正常)及膈疝,都可出现呼吸困难,但心肺体征和X线表现可资鉴别。