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肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高,大量白蛋白自尿中丢失,引起一系列病理生理改变的一个临床综合征。本病的特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿、高脂血症和高凝状态。大量蛋白尿系指尿蛋白每天排出量>100mg/kg或指尿蛋白超过3.5g/L。本病有逐年增多之趋势。
(一)发病原因凡能引起肾小球疾病者几乎均可发生NS。分类:
1.临床分类为目前国内的主要分型方法。
(1)单纯性肾病:即具有肾病综合征的四大临床特点的患者,男性多于女性。临床以单纯性多见。
(2)肾炎性肾病:除具有典型症状外,还同时并有以下特点之一,包括高血压[学龄前小儿,血压高于16/10.7kPa(120/80mmHg),学龄童高于17.3/12kPa(130/90mmHg)];血尿(离心尿镜下检查红细胞高于10个/Hp);氮质血症(BUN>10.7mmol/L,>30mg/dl)及持续低补体血症。
(3)先天性肾病:生后或生后不久(出生后<2月)即发病,呈现上述典型症状。多有家族史。本病患儿出生体重低(多系早产儿)。宫内窒息、胎粪污染羊水,臀位产及大胎盘均有助于本病之诊断。本病在芬兰发病率较高,在我国罕见。对激素无反应或反应不良,多在生后6月内死于感染、肾衰或其他并发症。
(4)难治性肾病:据我国小儿肾脏病研究小组提出的诊断标准如下: ①对足量激素(如每天泼尼松2mg/kg)8周无效或部分效应。 ②勤反复或勤复发(半年内≥2次,1年内≥3次)。 ③激素依赖。
2.病理分类
(1)轻微病变型(包括微小病变型):小儿以微小病变为主。
(2)局灶性、节段性肾小球硬化症。
(3)系膜增生性肾炎。
(4)膜性病变。
3.按临床惯例分类
(1)原发性或特发性:即原始病变发生在肾小球的疾病。按目前国内的临床分型,原发性肾小球疾病中,急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎及肾小球肾病都可在疾病过程中出现NS。在病理学上,微小病变、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增殖性肾小球肾炎以及近年发现的脂蛋白肾小球病、胶原Ⅲ肾小球病、纤维性肾小球病及塌陷性肾小球病都以NS为主要表现。系膜增殖性肾小球肾炎也可发生NS。
(2)继发性肾病综合征:即继发于全身性疾病的NS,病因广泛而复杂,现简扼归纳如下: ①感染性疾患:许多感染均可引起NS,按其病原体分列如下: A.病毒感染:乙型及丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、HIVⅠ型、带状疱疹病毒、柯萨奇病毒及腺病毒等感染。 B.细菌感染:如链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、沙门菌属、麻风杆菌及梅毒螺旋体等感染。 C.原虫感染:如疟原虫(以三日疟为多见)及毒浆体原虫(toxoplasmosis)感染。 D.寄生虫感染:各型血吸虫[尤以曼森(Manson)血吸虫]、锥虫及丝虫等。 ②多系统及结缔组织疾病:如系统性红斑狼疮、系统性小血管炎、类风湿性关节炎、干燥综合征、溃疡性结肠炎、皮肌炎、过敏性紫癜、疱疹皮炎、结节病及牛皮癣等。 ③过敏原:如蛇咬伤、蜂螫、花粉、血清、疫苗、毒栎树(poison oak)、常春藤(ivy)、D860、青霉胺及丙磺舒(probenecid)等。 ④代谢性疾病:如糖尿病肾病、淀粉样变性、脂蛋白肾病及黏液性水肿等。 ⑤肾毒性物质:如汞、铋、金及三甲双酮等。 ⑥肿瘤:如霍奇金病、淋巴瘤、慢性淋巴性白血病、多发性骨髓瘤、结肠癌、肺癌、乳癌、胃癌及肾癌等。 ⑦其他:如先兆子痫、肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成、逆流性肾病、肾移植慢性排异反应、慢性回肠炎、慢性心力衰竭及缩窄性心包炎等。
(3)先天性及遗传性疾病:如Alport综合征、Fabry病、指甲-膑骨(nail-patella)综合征、先天性(芬兰型)肾病综合征及镰状细胞病等。
(二)发病机制
1.发病机制
(1)涎酸学说:即经典的发病机制。系因肾小球上皮足突细胞肿胀、融合,使原有涎酸糖蛋白结构破坏,阴电荷消失而使带负电荷的白蛋白通过而形成蛋白尿。
(2)免疫学发病机制: ①体液免疫参与:包括免疫复合物(IC)、免疫球蛋白异常(血中IgG低下,分解增加,合成减少)、抗体生成减少等诸多因素。 ②细胞免疫异常:循环中T淋巴细胞数目减少和功能降低而出现一系列异常变化。 ③补体系统:包括旁路途径B因子不足影响机体对带荚膜的大肠埃希杆菌、肺炎球菌的调节能力,补体活力下降,C5b-9(膜攻击复合物)的出现等。
(3)其他因素:包括抗体直接损伤肾小球,中性多形核粒细胞(PMN)释放蛋白溶解酶,产生活性氧,释放阳离子蛋白,单核细胞聚集释放多种蛋白酶,胶原酶、氧自由基、细胞因子、血小板活化因子等均参与肾病发病机制。